《神经血管疾病介入治疗与研究进展》
第3章神经血管疾病常用介入诊疗技术
3.1脑血管造影术
3.1.4操作要点
3.1.4.4导丝、导管的选择和应用（三）
导丝、导管的选择和应用（三）
在操作过程中，应注意以下几个问题。
（1）进入体内的导管，要连接带Y接管的灌注线，并高压滴注生理盐水，以保证导管腔内不回血。如欲插入导丝操作，则移去Y接管，但维持灌注压力备用。待导丝操作完成后，即回抽血液，冲洗导管后连接灌注线。
（2）在冲洗导管时，先要用力回抽导管内的血液，回抽后让血液自导管内自然流出少许，然后再冲洗导管或直接连接灌注线灌注，目的是尽可能避免导管腔内凝血碎屑进入头臂动脉，造成脑血栓事件。导管在体内未连接灌注线的情况下，一般每间隔1~2min冲洗一次。
（3）在施行头臂动脉选择性插管前，最好做主动脉弓造影，以明确头臂动脉开口的位置。主动脉弓造影选用猪尾巴导管，头端有侧孔，在导丝引导下在髂动脉、腹主动脉、胸主动脉行进，越过主动脉弓，进入升主动脉后撤除导丝，猪尾巴导管在升主动脉内定型。猪尾巴导管在升主动脉的适当位置是在无名动脉开口下1cm左右，避免猪尾巴导管的端孔、侧孔正对头臂动脉，以免在造影时进入头臂动脉的压力过高。取左前斜位15°投照，以充分显示主动脉弓。如在术前施行颈部血管MRA，则可以MRA作为参考。
（4）在选择性插管时，原则上应用导丝导引，以免较硬的导管头顶在动脉内膜，引起内膜损伤和斑块脱落。碰到阻力时，须采用同时退导丝进导管的协调动作，使导管前行。如需选择性插管入颈内动脉或颈外动脉，则须在侧位路图下，观察无颈动脉分叉病变后，再上行导丝、导管。颈外动脉前内行，颈内动脉后外行，容易到位。颈内动脉造影时，导管头位置不宜超过第2颈椎平面。如观察颈动脉病变，尤其是颈动脉粥样硬化性病变，导管头置于颈总动脉近端即可。如在颈部MRA上显示有颈动脉粥样硬化性狭窄或有斑块，如不施行血管内治疗，原则上不宜做选择性颈内动脉造影。
（5）椎动脉起始部常存在迂曲，特别在老年患者，须应用头端较柔软的4F导管，一般选用Terumu导管。导管不宜进入过深，在V2近端即可。在过度迂曲病例，不宜选择入椎动脉，置导管头于椎动脉开口的锁骨下动脉，上臂下部扎一动脉压力带，保持压力在收缩压之上时注射造影剂，可达到与椎动脉插管造影的同样效果，造影完毕即放松动脉压力带。如在颅颈动脉MRA上显示椎动脉起始存在狭窄或斑块，如不施行血管内治疗，原则上不宜做选择性椎动脉造影。
（6）脑血管造影术单人操作可完成，但在应用交换导丝时须有助手协助。术前应有MRA、CTA资料作为插管及欲显示血管的参考。在如此情况下，不强调一定要四支血管插管造影。否则，一次完整的脑血管造影应包括双侧颈内外动脉、双侧椎动脉的显示。事实是，在动脉粥样硬化患者(特别是老年患者)，原则上先施行病变血管插管造影，一旦出现并发症须终止手术，则已获得需要的信息。再者，如病变在前循环，可不做椎动脉插管。同样，在动脉瘤破裂患者，应先做CT上显示蛛网膜下腔出血分布提示动脉瘤部位侧的血管造影。如为一侧侧裂积血，则先行该侧颈内动脉造影；如以后颅窦蛛网膜下腔出血为主，则先行双侧椎动脉造影。一次脑血管造影的时间一般在30min左右。
（7）施行脑血管造影仅显示病变是不够的。在有条件的情况下，应充分显示病变血管的形态、结构，与正常动脉及其循环之间的关系，以一位治疗医生的视角审视造影的要求。如为动脉瘤，则须了解动脉瘤的类型、瘤颈宽度、瘤体大小以及瘤颈与载瘤动脉之间的关系，要做多角度投照，甚至还要为了评估载瘤动脉闭塞的后果而施行BOT。随着成像技术的改进，特别是旋转血管造影及其三维重建技术的应用，三维DSA已取代DSA作为脑血管病变诊断的金标准。原则上，病变侧血管常规做旋转血管造影和三维重建。
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