卒中后抑郁——美国心脏协会/美国卒中协会对医疗卫生专业人员的科学声明
//1、方法
写作组成员由委员会主席根据其相关专题领域的前期研究成果任命，并由美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）卒中委员会科学声明监督委员会和AHA手稿监督委员会批准。写作组由多学科专业人员组成，包括神经病学、精神病学、心理学、神经康复、初级保健、流行病学、生物统计学、及护理学。写作组通过电话联系确定需要评估的子范畴，共包括9个部分，覆盖以下内容：发病率、患病率、自然史；病理生理学；预测因素；功能结局；生活质量（qualityoflife，QOL）；医疗保健使用；死亡率；筛查；治疗和预防。每一个范畴均由一名主要作者及1至3名其他合著者完成。协作组检索了年2月前Pubmed,OvidMEDLINE,CochraneDatabaseofSystematicReviews,OvidCentralRegisterofControlledTrialsdatabases,InternetStrokeCenter/ClinicalTrialsRegistry,NationalGuidelineClearinghouse数据库发表的所有以人为研究对象的的英文文献。协作组基于AHA框架背景整合检索到的证据。全部写作组成员查看临床实践建议和注意事项的草案，并给予反馈意见。由主席修改和合并各章节。得出的草案由副主席审阅和编辑，并经全体委员会成员审批为终稿。主席和副主席根据同行评审建议对声明进行修改，修改后的声明再次被发回到各个写作组，寻求进一步建议并提请批准。声明总结见表格。
//2、PSD的发病率、患病率和自然史
抑郁常发生于卒中后，在卒中后任一时间点影响约三分之一的患者（非卒中成年患者的抑郁患病率为5%～13%），累积发病率55%。Hackett等对年6月之前发表的51项研究进行了系统性评价和Meta分析，发现PSD的汇总患病率约为33%（95%CI29%～36%）。所有研究均包括缺血性卒中患者，大部分研究包括脑出血患者，大多数研究排除了蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作患者。这些研究均使用有效的方法诊断抑郁。主要研究终点是符合抑郁诊断标准的患者比例，包括以下几类：
（1）抑郁障碍，抑郁症状，或心理问题，定义为评分高于标准量表异常界值；
（2）重度抑郁或轻度抑郁（或心境恶劣）：根据第三、第四和第五版《精神障碍诊断与统计手册》诊断，或根据其他结构式或半结构式精神访谈的诊断标准诊断。
Ayerbe等人随后的系统评价和Meta分析纳入了年8月之前发表的43项队列研究（n=）。PSD的汇总患病率相似，为29%（95%CI25%～32%）。卒中后第一年内PSD的患病率较为稳定，此后轻微下降（卒中后1个月：28%，95%CI23%～34%；1～6个月：31%，95%CI24%～39%；6个月～1年：33%，95%CI23%～43%；1年以后：25%，95%CI19%～32%）。在Ayerbe的Meta分析中仅有5项研究报道了PSD自然史的其他指标：卒中后第一年的发病率为10%～15%（2项研究）；累积发病率为39%～52%（3项研究，随访时间1到5年）；在卒中后3个月内发生PSD的患者中约有15%～50%在1年后恢复。所有的纵向研究均揭示了PSD的动态自然史，即随着时间的推移将不断产生新的患者并不断有患者康复。但对于卒中前有抑郁病史的患者，其PSD自然史是否相同尚不明确。
Hackett等人在年更新了其发表的系统性综述，纳入了所有已发表的前瞻性观察性研究。被纳入的研究均连续入组卒中患者，并在特定的时间点评估患者的抑郁障碍或抑郁症状（截止至年5月，共61项研究，n=；其中29项队列研究同样被纳入Ayerbe等人的Meta分析中）。Hackett等人的研究也发现相似结果，即在卒中后的1年内，PSD患者的比例为33%（95%CI26%～39%）。而在1年之后该比例下降至25%（95%CI16%～33%），发病后5年时该比例为23%（95%CI14%～31%）。PSD患病率在1年后较低：亚组分析纳入了48项关于伴抑郁症病史的患者（n=）PSD患病率的研究，其PSD汇总患病率约为31%（95%CI27%～35%）；在25项关于失语患者的研究中，PSD汇总患病率为34%（95%CI29%～39%）（n=）；在25项首发卒中患者的研究中，PSD汇总患病率为33%（95%CI28%～38%）（n=）。
Hackett和Ayerbe的Meta分析表明，在卒中后第一年内，不同时间（卒中后1个月内，1～6个月，或6～12个月）或不同环境（医院，基于康复机构，或基于人群）中患者PSD的患病率差异无显著性。Hackett和Ayerbe的Meta分析中纳入了不同的研究，这些研究的抑郁诊断方法不尽相同，且即使应用相同的量表，但其采用的分界值也可能不同。医院和康复机构的研究排除标准较多（比如排除有抑郁症病史的患者），因而限制了结论的普适性。许多研究的统计的质量、方法及结果较差，并且在大多数研究中重要的协变量（如抑郁症病史）未被包含于多变量模型中。由于模型中的模型事件比率达到或超过了推荐的最小值，因此多变量模型的稳定性很低。总而言之，大约三分之一的患者在卒中后的某一时刻出现PSD。其患病率在卒中后第一年内最高，约3例卒中存活者中即有1例PSD患者，此后PSD患病率下降。
未完待续
医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心
王春雪教授团队翻译整理
本文为基于文献的分析和解读，仅用于学术交流和讨论，医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家标准的药物说明书和有关规定，如您有上述困扰，医院心理科门诊/睡眠中心进行专业就诊。医院神经精神与心理科目前开设有心理科专家门诊、睡眠专病门诊与普通门诊，欢迎有需要的患者前来诊治。
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