昨天，医脉通小编发布了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（上），接下来，小编将继续更新，以便大家学习。
症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗
一、颈动脉颅外段狭窄
目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。但哪些患者需要进行CEA或CAS治疗，还要权衡利弊。
[推荐意见]
（1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）颈动脉颅外段狭窄程度＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、颅外椎动脉狭窄
目前关于颅外椎动脉狭窄的研究较少，导致证据强度不高。
[推荐意见]
症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段（Ⅱ级推荐，C级证据）。
三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄
动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状。对于有症状的患者，应考虑通过血管内技术或者外科手术进行血运重建。
[推荐意见]
（1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
四、颅内动脉狭窄
颅内动脉粥样硬化是脑卒中最常见病因之一，介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一。但目前仅有小样本研究证据，还需要进行更多研究证据加以证实。
[推荐意见]
对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格而慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。
其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
一、动脉夹层
[推荐意见]
（1）颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗（II级推荐，B级证据）。
（2）有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术（II级推荐，C级证据）
（3）颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗（II级推荐，C级证据）。
二、卵圆孔未闭（PFO）
[推荐意见]
（1）伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（I级推荐，B级证据）。
（2）PF0伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（I级推荐，A级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器（II级推荐，B级证据）。
（3）PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术（I级推荐，A级证据）。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术（II级推荐，B级证据）。
三、未破裂动脉瘤
[推荐意见]
伴有小的未破裂动脉瘤（直径10mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（II级推荐，C级证据）。
四、烟雾病
[推荐意见]
烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险（II级推荐，C级证据）。
五、颅内出血抗栓药物的使用
[推荐意见]
（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗（II级推荐，B级证据）。
（2）在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬脱下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始（II级推荐，B级证据）。
（3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗（II级推荐，C级证据）。
指南指导的二级预防药物依从性
[推荐意见]
（1）缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后（II级推荐，B级证据）。
（2）医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性（III级推荐，C级证据）。
（3）规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（II级推荐，B级证据）。
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