如下图，像不像活动性出血的CT片呢？适不适合微创穿刺呢？
脑出血微创手术治疗，常规术前排除脑动脉瘤或动静脉畸形，目的是筛查出活动性出血或再出血的根本病因，选择不同治疗方案，使手术治疗能达到一个好的愈后，避免二次手术风险性，减少死亡率、增加康复的几率。但仍有一些特殊类型的血肿，其明确诊断为高血压脑出血者，经多次CT复查，血肿呈持续性增大，病情会逐渐加重，很多同道会认为其处于活动性出血期，因而选择开颅手术治疗，而恰恰是这样一部分血肿，如果能精确判断其出血类型，微创穿刺置管引流术确不失为一种恰当的治疗方法。所以，精准手术治疗，不仅仅是精准定位，而是一种手术理念，精准的手术治疗方案的选择是一切的根本，否则我们会只局限于一场战斗，而不见大的战略布局，“一叶障目不见泰山”狭隘的眼光要不得，更不是“只在此山中、云深不知处”。
现将我中心遇到的如本篇开头脑出血病例汇报如下，也许对各位同道们有些许参考，对于如何选择治疗方案、具体手术操作，还是仁者见仁智者见智，根据工作平台、条件而选择，各有千秋，不一一而论。
某某陈（****），男，74岁，以“突发性左侧肢体运动障碍伴意识不清2小时余”于年7月28日00:35入院，GCS11分，入院CT示：右侧基底节脑出血，量约15ml。
入院时CT
三维重建出血量约17ml
根据《中国脑出血治疗指南》年版，出血量＜20ml，中线偏移不明显，结合意识等给与非手术治疗，像这样的脑出血是不是就可以放心的治疗呢？越是这样的脑出血可能治疗过程中就要越小心，一旦血肿扩大了呢？《孙子兵法》曰：料敌于先、谋敌在前，才能有的放矢、事半功倍。
为了料敌于先，排除活动性出血，入院后10小时给予复查颅脑CT，如下：
再次三维重建仍是17ml左右
复查后反复阅片，真的与第一次CT没有明显差别，宁愿做个事后诸葛亮，也没有发现这次CT有什么异常。
那么，问题它真的来了......
两天后的CT复查（年7月30日9:46）并测量不同区域的CT阈值，三维重建阈值选择45-，包含低密度血肿区域。
是活动性出血吗？对比脑部活动性出血CT征象，一些文献报道：CT混杂征是由Li等在年提出的一种预测血肿扩大的影像标记，主要是指（1）血肿内存在边界分明的高低密度两种成分，（2）两种成分CT值至少相差18HU，且（3）低密度成分不包含于高密度成分中的一种征象。其形成的机制是血肿内凝固的血块在CT上呈现高密度，而低密度区域可能是由于破裂的血管仍在持续出血，血液尚未凝固所致。（下符CT混杂征片）
对比上述文献1、2、3还真像活动性出血，血肿较前两次CT检查又有增大现象，如果考虑活动性出血，手术方案无疑选择开瓣血肿清除了，年龄、身体耐术力、基础疾病等种种影响因素都是在活动性出血因素之后考虑的次要因素。
我中心近年来多次遇到这种CT征象：1、血肿内存在界限分明的高密度区域和低密度区域，且低密度区域呈半包围于高密度区域；2、多次CT复查，高密度血肿增加不明显，血肿扩大为低密度血肿；3、一般初次CT检查是高密度血肿，2-3天后血肿体积扩大，扩大的血肿为低密度血肿，高密度血肿无扩大。其形成机制考虑为长期饮酒或口服抗凝药物后，脑部小血管破裂出血致血肿凝固析出渗液，低密度血肿所含血清成分较多，为不凝液状态。这种形态血肿微创穿刺治疗血管比较理想，手术也证实，在微创手术中液态部分能较容易引出，起到迅速减压，缓解颅内压力的目的。
为了验证是不是活动性出血，再次复查颅脑CT（年7月30日15:10）如下：两次CT（间隔约6小时）对比，血肿形态无明显变化，证实并非活动性出血。
两种治疗方案截然不同，只有精准判断出出血类型，恰当选择治疗方法，术后效果立现。该病例我们首选微创钻孔置管引流术，为了把引流管精准的置入到低密度液态血肿部分，我们设计引流管顺血肿长轴进行，并把靶点置入到血肿中后1/3处，先引流液态血肿减压，再应用尿激酶液化高密度血肿部分。
应用3D技术设计穿刺导板并打印
术中置管顺利，置入引流管后即有液态血肿溢出，术中缓慢引流液态血肿约10ml.
随着液态血肿增加而意识加重的症状在液态血肿引流后明显好转，术后第一天CT（年7月31日）复查：
术后第一天血肿重建，残余血肿17ml
还原术后引流管（绿色）与术前血肿、穿刺路径关系
融合术前血肿（红色）与术后血肿（蓝色）、术后引流管（绿色），可术后计算不同时间的血肿清除率。
术后第一天复查CT后应用尿激酶一次，年8月2日CT复查后给予拔除引流管。
再来一例病例（年8月5日9:39）入院，王友某，男，61岁，入院时CT,也是高低密度分层，像不像活动性出血？
微创钻孔置管引流术后4小时CT复查（引流管位于血肿中心）
由以上两例病例可以看出，第一例选择微创治疗方案是因为，其一：多次CT复查，高密度血肿增加不明显，所以第一例选择微创穿刺置管是比较恰当的(个人认为）；其二：低密度血肿半包围于高密度血肿周围；其三：病情发展缓慢，时间允许三维设计、打印导板。第二例选择微创穿刺置管并不是最终的目的，而是为了争取术前准备时间，先行床边引流，迅速减压，为进一步开颅创造机会。但是根据复查CT，血肿没有增加可，故而选择继续保持引流，如果引流后出血不见减少或增加可随时选择手术（术前准备已完善）；第二例至于为什么不考虑微创为首选，因为其完全不具有第二例血肿的特征，万幸其微创也达到了目的，但是其不具有特征性，不具有参考价值。
临床工作中如果碰到第一例病例，考虑其分层脑出血且排除活动性出血后，完全可以应用3D打印精准手术治疗，因其病情发展缓慢，时间充足；但是第二例病例就要慎重了，需要充分沟通病情，即使是开颅术前减压，术前为争取手术准备时间进行微创手术，定位穿刺是关键！3D打印个性化导板，时间完全不允许啊！怎么办？我中心近年来在微创手术科研治疗方面，发明了实用性专利多项：其中3D打印穿刺头架，可以很好地解决定位穿刺的问题，现简单介绍一下，以便各位同道在临床工作中具有些许参考作用。
头部可贴电极片，确定最佳穿刺平面（X线平面）
再次选择血肿最大纵切层面至正中矢状面距离（Y轴平面）
应用X、Y轴模拟穿刺
一次性科研成套3D打印产品（实用性专利第三代产品）
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感兴趣科研同道可
