“神经内科病人，一个头颅CT都没有你就敢用药？”，这句话出自一位老教授，刚听到这句话时并不太明白，直到遇见这个病例，更能体会话中之意！慢性硬脑膜下血肿(chronicsubduralhematoma，CSDH)是指头部外伤3周以后出现症状的位于硬脑膜与蛛网膜之间的具有包膜的硬膜下腔血肿，常见于老年人，大多数老年患者无明确外伤史，起病较隐匿，病程进展慢，早期症状与体征无明显特异性，容易漏诊、误诊。尽早的头颅CT或MRI检查能帮助早期确诊，及时的手术治疗可改善预后。
临床资料
老年男性患者，78岁，因“头晕、行走不稳1周”入院；
现病史：患者1周前无明显诱因突然出现头晕、行走不稳，头晕呈持续性，无视物旋转、耳鸣、听力下降、恶心、呕吐，医院就诊，完善相关检查后，诊断考虑“1、后循环缺血；2、高血压病1级高危；3、室性早搏房性早搏阵发性房性心动过速；4、前列腺增生；5、脂肪肝；6、多发性结肠、直肠息肉切除术后”，予以输液治疗（具体不详）后，患者症状无明显缓解，且逐渐加重，逐渐出现行走不能，右手持物不稳，为求进一步诊治，遂转至我院，门诊以“头晕、行走不稳查因”收入我科，患者自起病以来，精神、睡眠、食欲一般，小便次数多，大便可，体力受限。
既往史：体质一般，有前列腺增生、肩周炎、颈动脉硬化斑块病史，否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史及其密切接触史，有肠息肉切除手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
入院时体查：T:36.5℃，P
1次/分，R:20次/分，BP:/98mmhg，神志清，双瞳孔直径3mm，对光反应灵敏，双眼未引出眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，言语清楚，颈软，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4-级，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力4级，四肢肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧肢体浅感觉粗测正常，右侧巴氏征(+)，左侧巴氏征（-），克氏征(-)，布氏征(-)。心肺腹未见明显异常，双下肢无浮肿。
辅助检查：（年7月，医院）心脏彩超示：三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。颈动脉彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化并双侧颈动脉多发斑块形成。腹部彩超示：脂肪肝，双肾多发钙化灶形成，前列腺增生并多发钙化灶形成。心电图提示：1、窦性心律，2、正常心电图。胸片示右侧膈面局限性膨隆。
入院诊断考虑：1、脑梗死?2、高血压病1级高危；3、高脂血症；4.......
入院后予以急查头部CT初步明确颅内情况，阅片发现左侧硬膜下血肿，血肿量大，中线明显偏移，立即请神经外科急会诊，有手术指征，予以转神经外科手术治疗。
颅脑CT示：双侧额顶颞部颅骨内板与脑实质之间见条带状混杂密度，最大厚度约16mm，边缘模糊不清，相邻脑沟变浅，脑室系统受压，中线结构局限性右移
讨论
慢性硬膜下血肿（CSDH）是老年颅脑外伤的一种常见疾病。老年人慢性硬脑膜下血肿发生的主要原因为外伤导致颅内桥静脉破裂出血或血压波动使外侧裂附近的皮层动脉破裂出血流入硬膜下腔，由于脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等因素，硬膜下腔少量的出血难以自行停止，反而容易扩大而形成血肿。血肿逐渐扩大，压迫脑组织后出现相应的症状。
慢性硬膜下血肿患者外伤程度常较轻微，多数老年人很难回忆起外伤史。大部分患者早期仅表现为轻微头晕、头痛、易疲劳，这时容易误诊为脑动脉供血不足、后循环缺血等；血肿形成缓慢，一般为2-3周，老年患者脑萎缩，颅脑代偿时间较长，颅高压症状轻微，血肿增大时可出现神经功能缺损症状（如中枢性面舌瘫、肢体功能障碍等），再结合老年患者常有高血压病史，易误诊为脑卒中。
对于颅内出血，颅脑CT是最方便快捷的检查手段。查阅资料学习慢性硬膜下血肿的CT特征如下：（1）CT直接征象：多表现为额、颞、顶、枕部出现新月状或双透镜征的低密度、略高密度及等密度病灶，范围广泛，或形成分隔的混杂密度，腔内呈蜂窝状或不规则条状影。（2）CT间接征象：1）脑室系统受压变形或扩张；2）中线一般向健侧偏移，单纯额、枕部血肿以及双侧血肿者，中线移位不显著；3）脑白质呈锯齿或齿轮状；4）脑-侧脑室指数变小；5）蛛网膜下腔闭塞；6）严重者可发生脑疝。对于双侧等密度的CSDH，CT诊断有一定困难，此时需做头颅MRI检查确诊。因此，及时的头颅CT或MRI检查对早期明确诊断很有意义。
没有症状的少量的慢性硬膜下血肿患者可以暂时行保守治疗，予以适当降颅内压、降血压及高压氧治疗等，注意动态复查头颅CT。若头颅CT检查发现血肿扩大、中线偏移或出现颅高压症状时应立即手术治疗，颅骨钻孔引流术为首选手术方案。
编辑：斜杠青年
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