今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第期，由医院神经外科李业生主任医师带来的：从1例重型颅脑外伤的保守治疗谈CT影像对颅内压的评估，文末由医院神经外科NSICU及颅脑创伤组负责人、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员邱炳辉教授作出精彩点评欢迎观看、阅读。
基本信息
患者女，31岁，因头部车祸伤3小时入院。查体：昏迷状，双侧瞳孔直径2.5mm，光反应迟缓，GCS评分7分。
入院检查
CT显示：左侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，基地池模糊，三脑室近乎消失。骨窗显示：左侧颞骨枕骨骨折。与家属沟通，因家庭特殊原因，家属选择保守治疗，行镇静、脱水、脑保护、营养支持、防治并发症等治疗。
入院治疗
入院后28小时CT复查：挫裂伤处水肿明显，基地池及三脑室消失。患者出现一过性瞳孔增大，再次向家属建议手术治疗，家属仍坚持保守治疗，给予加大脱水剂并应用白蛋白等治疗。入院后3天CT复查：水肿有所控制，基地池三脑室隐约可见。入院后8天CT复查：仍处于水肿期，但有缓解，基地池及三脑室模糊可见。酌情减量脱水剂。入院后14天CT复查：水肿减轻，基地池三脑室清晰可见，但侧脑室仍有受压变形。脱水剂逐渐减量至停用。患者意识逐渐清醒，住院1月，患者神志清，四肢遵嘱活动，出院康复。
总结
1.该患者属于重型颅脑损伤病例中少数保守治疗成功的特殊个案，不具有普遍性，在此作为病例分享，可以欣赏但不宜效仿。2.本动态CT影像显示了患者颅内压的演变过程：患者伤后颅内压由中度高压到重度高压，然后再到中度高压至轻度高压。3.根据CT影像表现，本文将颅内压增高分为三度：轻度高颅压：侧脑室变形或额角消失；中度高颅压：三脑室和基底池均变模糊或有一者消失；重度高颅压：三脑室和基底池均消失。
精彩点评
感谢山东医院李主任团队给大家分享的一例基于临床和影像指导重型颅脑损伤保守治疗的成功病例，作者较详细描述了治疗过程并进行了分析，评估治疗的过程及思路，也进行了总结。有以下理解和建议供大家参考：1.该病例伤后3小时入院，入院时基于临床、影像看，手术指证不确定，基于ICP监测下的保守治疗、颅高压的分层管理及启动手术预案应该是比较好的治疗方案。不知道是没有ICP监测还是家属拒绝（医生的沟通和担当很重要）。作者应该是客观条件因素采取了没有ICP监测的保守治疗。2.作者保守治疗具体措施描述不够详细，目前ICP的控制仍是重型颅脑损伤急性期救治的重点，分层管理策略是手段，西雅图专家共识值得借鉴。该病例实施的基础治疗是否都到目标，具体方案哪些（气道、机械通气、镇痛镇静方案、渗透治疗方案等）？在病情变化后，较前面方案基础上加大治疗的具体措施方案？继续进展有没预案？除了症对脑的治疗，其他器官功能的监测和治疗手段（气道、血流动力学、并发症预防）？影像在好转后，逐渐撤离治疗的方案是怎么进行的？如果能把这些都放到PPT里，会给读者更深的理解。一个重型颅脑损伤的成功救治，不仅仅具备神经外科专业知识技术就可，还需要结合神经重症、重症医学的理念去管理好各个器官。另外病情没有继续进展，逐渐好转的原因分析也很重要（是因为伤后有继发损伤加重的危险因素得以逆转，还是创伤导致的继发性损伤过程相持住了等等）。3.临床和影像可以反映出ICP的状态，但单纯根据作者小结中描述的CT影像来进行分类，还不够严谨。不同疾病，不同病理生理机制下神经重症病人相同的影像学表现，反映出ICP的水平是不一样的。总的来说，ICP监测在重型颅脑损伤中的应用有明确推荐意见。但如果真没有ICP监测的单位，医院的确还没有，重型颅脑损伤的救治要基于临床和影像去评估颅内压，指导治疗，更要擅长基于对重型颅脑损伤病生理机制的认识，评估好基点颅内压，更加警惕颅内压进增高病情进展的临床特点，基于分层管理的理念，管理好颅内压。
邱炳辉教授
医院神经外科
NSICU及颅脑创伤组负责人
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