除了带走疼痛,什么也不能发生自发性脑出血 [复制链接]

除了带走疼痛，什么也不能发生——自发性脑出血患者的镇痛镇静治疗

杨翃南方医院

患者情况

接到外院电话，男性，50岁，考虑动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，拟转诊我院，电话介绍病情尚稳定，意识模糊，躁动，未行气管插管。我科医生立即携带出诊箱随救护车接诊病人。

病人体重约70Kg，眉头紧皱，躁动，出汗，肢体扭曲，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，呼吸26bpm，BP/mmHg，HRbpm，SPO%，GCS评分E3V4M5，持续泵注尼莫地平及硝普钠（50mg/50ml）以5ml/h控制血压。

评估

对于这样一位可能有言语障碍的患者，我们选用了非言语疼痛评估表（NVPS）。该患者在面部表情、身体活动度、保护性姿势和生理参数（血压及心率）4个维度的评分都达到了2分，总分为8分，存在重度疼痛。我们希望维持患者RASS评分在-2-0分之间，以比较好地进行GCS评估。经过评估，该患者需要镇痛镇静治疗。

镇痛镇静策略

采用镇痛优先的最小化镇静策略

#不加重脑损伤

#不影响GCS评分

#不影响神志瞳孔

#随时能够被唤醒

药物选择-瑞芬太尼

#瑞芬太尼快速起效，1分钟左右迅速达到血-脑平衡，作用持续时间仅5～10分钟；

#其分布半衰期为1分钟；消除半衰期为6分钟；终末半衰期为10-20分钟；

#主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能的影响；

#静脉输注即时半衰期相当恒定，与给药剂量和持续给药时间无关，均为3-5min。

#小剂量瑞芬太尼（=0.05ug/kg/min）能充分保持使用压力支持通气模式的重症病人镇静状态，而没有意识的丧失。

处理

控制期：

维持期：

盐酸瑞芬太尼以5ml/小时，瑞芬太尼1mg配至50ml，（0.ug/kg/min)泵入；

右美托咪定以5ml/小时，右美ug配至50ml，(0.28ug/kg/h)持续泵入。

评估：

RASS1，NVPS1，GCSE3V4M5；呼之可睁眼，有遵嘱动作；停用硝普钠。

入院诊断与处理

行DSA诊断为：左大脑前动脉的动脉瘤破裂，在气管插管全麻下行脑动脉瘤夹闭术，术毕转入ICU，全麻未醒，呼吸机辅助呼吸，术前GCS评分E3V4M5，术后入科即刻测ABP为/89mmHg，HR70bpm，ICP12mmHg。

5分钟后病人出现呛咳、躁动，ABP升至/mmHg，HRbpm，ICP26mmHg。

查询麻醉记录单，发现使用药物为超短效镇痛镇静药物。

处理措施

快速控制期

维持期

盐酸瑞芬太尼以7ml/小时，瑞芬太尼1mg配至50ml，（0.ug/kg/min)泵入；右美托咪定以5ml/小时，右美ug配至50ml，(0.28ug/kg/h)持续泵入；

评估

RASS-1，NVPS0，GCSE3V4M5；患者呼之可睁眼，有遵嘱动作。

总结

有创操作期：遵医嘱按需给予短效的镇痛镇静药物预先处理；静脉注射瑞芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等;

夜间睡眠期：夜间按需给予镇静催眠，在浅镇静的基础上，再给予咪达唑仑1-2mg快速泵注诱导睡眠，保证睡眠质量，减少谵妄发生;

撤药期：逐步减少镇痛镇静药物；带呼吸机完成CT检查，拔除气管导管，逐步停用瑞芬太尼，再逐步减少直至停用右美托咪定。