病情简介
患者，男，53岁
主诉：发现颅内动脉瘤约6天
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。
查体：T：36.6℃P：83次/分R：21次/分BP：/92mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力、视野正常，伸舌居中，嘴角无歪斜，颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧病理征未引出。
辅助检查：-9-1外院头颅MRA：左侧颈内动脉末端局部管壁局限性膨隆，不排除小动脉瘤；2/9外院头颈部CTA：左侧颈内动脉眼段动脉瘤。（图1）
图1
入院诊断：左侧颈内动脉眼段动脉瘤
-9-9行主动脉弓+全脑血管造影：
主动脉弓造影（图2）
右侧颈内动脉造影（图3）
左侧颈内动脉造影（图4）
左侧椎动脉造影（图5）
左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤及左侧前交通动脉瘤（图6）
手术方案
左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤及左侧前交通动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术
手术经过（-9-11）：
Atlas辅助弹簧圈栓塞左侧前交通动脉瘤（图7）
Atlas辅助弹簧圈栓塞左侧颈内动脉眼动脉窝动脉瘤（图8）
术后双侧颈内动脉造影正位（图9）
-9-14头颅CT（图10）
讨论：
前交通动脉是颅内动脉瘤的好发部位之一，在颅内动脉瘤中其发病率占30%~40%。前交通动脉是维持两侧大脑半球血流平衡和代偿功能的重要通道，一侧大脑前动脉A1段发育不良或者缺失导致大脑双侧血流不平衡，是前交通动脉瘤形成和破裂的重要因素。有研究表明我国健康成年人大脑前动脉A1段发育不良分发生率为10%，而真正缺如的发生率为3%~4%，因此前交通动脉瘤在颅内动脉瘤中较常见。
前交通动脉位置结构复杂，其上的动脉瘤和下丘脑、视交叉及周围的血管关系密切，而且前交通复合体区血管变异非常常见，这都给前交通动脉瘤的开颅夹闭手术造成很大困难。随着介入技术及材料的发展，血管内栓塞介入治疗成为治疗前交通动脉瘤的重要手段。手术使用极细软的导丝、导管沿着血管走形途径进行，减少了蛛网膜下腔出血造成的血管痉挛及颅内高压对手术的影响；同时介入手术直接在血管内操作，不会接触的脑组织，尽可能的减少了手术带来的损伤，患者术后恢复快。但是与颅内其他血管相比，前交通动脉更加迂曲，管径更窄，距离更远，血管内介入栓塞的难度也很高，其术中再次破裂出血的概率较其他部位的动脉瘤明显增加。
关键部分：①工作角度的选择。术前详细研究3D-DSA，选择能清晰显示瘤颈、瘤体及载瘤动脉走向的工作角度，必要时选择多个工作角度，能同时观察瘤颈与载瘤动脉关系及微导管在瘤腔的位置、弹簧圈成袢情况，兼顾动脉瘤、载瘤动脉及指引导管末端。②强调微导管的良好塑形。根据3D-DSA显示的瘤颈、瘤体、载瘤动脉的结构关系进行个性化塑形。微导管的塑形主要使用双弯塑形技术，即微导管塑形的第一个弯由瘤体瘤颈及载瘤动脉直径决定，微导管第二个弯依据大脑前动脉A1段和颈内动脉末段的长度成角决定。塑形后微导管形态与血管走行基本一致，从而使微导管平稳进入瘤腔，避免“弹跳”，输送弹簧圈过程中微导管才不会因为弹簧圈盘曲反作用力而被“推”出瘤腔。③强调操作手法及处理策略。微导管在释放张力下“自然”进入动脉瘤腔。在输送弹簧圈栓塞前，尽可能减少由于微导管、微导丝操作引起的动脉瘤破裂出血。术中选择柔软、顺应性好、解脱容易的弹簧圈进行栓塞。释放弹簧圈过程中根据弹簧圈成袢情况张有弛的控制微导管的张力和弹簧圈的紧张度，缓慢调节微导管管头位置，必要时可细小幅度缓慢进出动脉瘤瘤腔。
微导管塑形：
1、瘤顶朝前，与A1走形朝向一致，直头即可；
2、瘤顶朝下，简单单弯或同向双弯（或加立体弯，远端瘤顶朝向）；
模拟图11
3、瘤顶朝向上，单纯“S”塑形（或加立体弯，远端瘤顶朝向）；
在床突旁动脉瘤，特别是小动脉瘤的介入治疗中，有时很难将微导管超选人动脉瘤并在栓塞时保持稳定。床突旁动脉瘤的朝向多样和颈内动脉虹吸段多弯曲可能是主要原因。
床头旁动脉瘤分类示意图（图12）
动脉瘤类型及微导管塑形示意图（图13）
微导管根据形状分为直管，大弯型管(≥90°)，“c”型管(90°)和“s”型管。每一种动脉瘤的分型都有相应的微导管塑形形态，Ia使用直管(图2a，b)，Ib使用“S”型导管(图2c，d)，I1a使用“c”型导管(图3a，b)，Ⅱb使用大弯型导管(图3c，d)。
模拟图14
NeuroformAtlas颅内支架系统图鉴：
廖伟强
