年3月6日18:48-21:50
术前准备
患者女性，53岁，突发头颈部疼痛伴进行性意识不清3小时，入院示蛛网膜下腔出血，左额颞顶硬膜下血肿，左侧脑室受压，中线结构明显右移（图1）。
图1
初步诊断：
1、自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-HessⅣ级）；2、颅内动脉瘤破裂出血可能性大；3、脑疝；4、左额颞顶硬膜下血肿；5、高血压病。
年3月6日21:50-23:40
急诊造影加介入栓塞
造影示左侧后交通动脉瘤，大小3.2mmX4.0mm，瘤颈宽2.2mm（图2），形态欠规则，左侧胚胎型后交通动脉。
图2
选择合适工作角度，Echelon10微导管进入动脉瘤腔内满意位置（图3），以AxiumPrimeSS4X83D弹簧圈成篮，再分别填入AxiumPrimeES3X63D，1.5X22D，1.5X12D，共计4枚弹簧圈，间断造影，位置满意后解脱。最后行工作位及正侧位造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉及左侧后交通动脉通畅（图4-6）。
图3
图4
图5
图6
年3月7日1:00-2:50
复查CT加开颅手术
结束介入治疗后立即复查头颅CT（图7）示左侧硬膜下血肿较前增多，中线移位较前严重，脑疝形成。带气管插管直入手术室，行左额颞顶开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术+颅内压传感器置入术。术中见硬膜下血肿量约ml（图8），予以清除（图9）。
向左滑动查看图7-9
年3月7日2:50
手术完成。
年3月10日
术后第4天复查头颅CT示硬膜下血肿完全清除，动脉瘤栓塞术后状态（图10）。
图10
年3月11日
术后蛛网膜下腔引流5天，行腰椎穿刺3次，术后6天因肺部感染，血氧饱和度下降行经皮气管切开术。
年3月22日
术后16天头颅CT（图11）示蛛网膜下腔出血基本吸收，无继发脑梗塞及脑积水。
图11
年3月31日
术后3周患者神志朦胧，刺痛定位，自动睁眼，双侧巴氏征阴性。病情逐渐稳定。下一步拟行高压氧治疗促进患者神经功能恢复，期待患者尽快苏醒。
治疗体会
1、高级别颅内动脉瘤病情重，进展快，单纯的开颅手术或介入治疗效果差，介入加外科手术可分别解决出血原因并清除血肿，减少动脉瘤及破裂出血对患者的危害，降低病死率及致残率。
2、对于出血量大，需行外科手术患者，血管内治疗尽量采用单纯栓塞，AxiumPrime家族弹簧圈更适用于破裂动脉瘤，使治疗过程更加安全，加快手术。
3、加强导管室、麻醉科、放射科、手术室的配合，可缩短术前准备时间，以时间换空间，最大限度地达到效果。
4、区域医疗中心作为收治急危重症患者的桥头堡，应努力提高业务水平并积极开展高级别颅内破裂动脉瘤救治工作。
战疫胜利在望，拆弹仍将继续！
此高级别颅内破裂动脉瘤是术者在支援本院抗疫一线40天后，轮换回科后第二天接诊的。
专家点评
姜鹏
医院
颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血合并急性硬膜下血肿的发生率约为0.5～8%，原因大致有3～4种解释，多考虑为囊性动脉瘤骤然破裂致大量蛛网膜下腔出血，下腔高压使蛛网膜撕裂从而导致血液流入硬膜下腔。这类患者的临床表现一般明显重于单纯的蛛网膜下腔出血患者，致死率高。目前该类疾病的处理主要是硬膜下血肿清除和动脉瘤夹闭术。有学者指出，其预后取决于神经功能缺损的程度、中线偏移的严重程度以及出血量的多少。
临床上把Hunt-Hess分级Ⅳ～V级的患者一般称为高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，占全部急诊SAH的四分之一左右，治疗效果差。目前国内对这类患者干预方式和治疗时机的选择等都存在较大分歧。对于超急性期患者，血管内栓塞治疗消除再破裂风险并结合术后重症监护下积极的药物对症处理，不失为有益的探索。因此，救治SAH合并急性硬膜下血肿的患者，第一时间采取行血管内栓塞结合开颅血肿清除并去骨瓣减压的方法，应该能够取得较好的效果。
就本病例来讲，简便的栓塞方案制定、熟练的介入操作以及高效的科室间配合帮助术者在较短时间内做到了对因治疗，并再次影像学复查确定脑疝形成，为开颅清除血肿赢得了时间。整个救治过程，术者秉承时间换空间的理念，在大约四个小时内完成了两台手术，实属不易。
术者简介
宋英
外科学博士，医院神经外科副主任医师。北京医师协会神经介入专科医师分会青年委员会常务委员，北京医学会第八届神经外科学分会神经外科疾病血管内治疗学组委员。
医院神经外科
医院神经外科始成立于年，科室年均门诊多人，住院人数人左右，手术台以上，神经介入检查80余台，神经介入治疗40台左右。病种以高血压脑出血及颅脑外伤为主，每年颅脑肿瘤40台左右，动脉瘤40台左右，有创颅内压监测80例左右，今年开始尝试进行了部分神经内镜手术及烟雾病颞浅动脉贴敷手术，目前效果满意。
专家简介
姜鹏
博士，副主任医师
学习经历：年毕业于山东医科大学九四级七年制临床医学专业，获硕士学位；同年考入首都医科大学，师从吴中学教授；年毕业获医院神经介入科从事临床工作。
业务专长：出血性脑血管病的血管内介入栓塞治疗，如颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形等。
科研与培训：年入选北京市科技新星计划；年在法国医院接受神经介入专业培训。
特别说明：本页面所包含的文章、视频以及通过此内容使用或链接到的任何第三方的全部文字、图片和视频均仅代表讲者本人或者该第三方的内容和观点，与美敦力公司的立场无关。本页面所载的内容、信息、评论仅供参考。如果您是一位医疗卫生专业人士，您应该通过您自己的专业判断来评估本页面所提供的所有信息。我们也建议在作出任何评价或治疗决定前请咨询其他专业人士并查阅其他参考资料。如任何个人或其他媒体、网站欲转载使用本页面所载文章、视频以及通过本页面使用或连接到的任何第三方的任何文字、图片或音、视频的，请与著作权人联系，并自负法律责任。
往期回顾
串联病变孰先孰后，两难抉择有解吗？
小动脉瘤，盘它！
梁建峰主任：破裂小动脉瘤及宽颈动脉瘤栓塞
来自Axium?家族的四封信（四）
陈光忠教授：破裂动脉瘤栓塞技术经验谈（下）
陈光忠教授：破裂动脉瘤栓塞技术经验谈（上）
来自Axium?家族的四封信（三）
新兵报到！Axium?FC弹簧圈重磅登豫显身手
王君主任：破裂动脉瘤急性期栓塞的技术选择策略（下）
王君主任：破裂动脉瘤急性期栓塞的技术选择策略（上）
来自Axium?家族的四封信（二）
来自Axium?家族的四封信（一）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
